¿Por qué las heridas quirúrgicas deben ser tratadas con Cubrisoft?

​​​​Enfoque actualizado sobre la etiopatogenia de las infecciones del sitio quirúrgico

Hallazgos recientes sobre el origen metastásico microbiano de la flora intestinal en la infección del sitio quirúrgico, parecen confirmar que la metodología de control tejido/microambiente (Cubrisoft) es la clave para reducir drásticamente esta complicación. Si bien los esfuerzos realizados por disminuir la incidencia de las infecciones del sitio quirúrgico han tenido un beneficio parcial mediante la reducción de la magnitud de la herida quirúrgica y el tiempo de la intervención, por la adopción de las intervenciones endoscópicas, la incidencia de complicación en la apendicectomía sigue siendo en pacientes seleccionados exclusivamente de estudios por escogencia aleatoria durante un período entre el 2002 y 2022, un 6.2%, pero sin seguimiento a 30 días¹. Esta perseverancia en las infecciones del sitio quirúrgico no es proporcional a lo que se ha pretendido conseguir con los procedimientos mínimamente invasivos y el costoso esfuerzo de la asepsis estricta durante el procedimiento quirúrgico. Por más pequeña que se quiera reducir la herida y más limpia la cirugía, es siempre un trauma quirúrgico. Pero nuevos hallazgos parecen haber abierto esperanza en el control de este problema nosocomial. El recientemente descubierto origen remoto, y no la creencia de contaminación exógena directa del sitio quirúrgico, es esclarecedor. El intestino se ha identficado sorprendentemente como un reservorio del S. aureus (cepas patogénicas en compartimentación espacial en las criptas instestinales) y el 20% de la población humana se identifica como portadores. Si bien el S. aureus es fagocitado por los neutrófilos que patrullan la barreba epitelial, este ha desarrollado la abilidad de permanecer latente en el seno del fagosoma del neutrófilo y por tanto detener la fagocitosis. Esto le permite pasar inadvertido por el hospedero una vez que el neutrófilo retorne a la circulación sanguínea. La cooperación inter-reino parece tolerar esa táctica evasiva mientras permanece en circulación. Por ese medio el S. aureus llega intacto a focos de pérdida de homeostasis que atraen neutrófilos y donde se ha demostrado que el fagosoma descarga su fardo bacteriano y logra causar infecciones clínicamente relevantes; denominado en el 2018 por Krezalek et al., mecanismo tipo Caballo de Troya². Lo anterior fue corroborado en el 2020 por Zhu et al. quienes demostraron que S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA) pueden ser recuperados de los neutrófilos e inducidos a replicarse en cultivo, o los neutrófilos que han fagocitado MRSAs de origen intestinal (identificados por bioluminiscencia) cuando son inyectados en ratas por vía intravenosa, producen infección en prótesis injertadas y no cuando el MRSA solo, es inyectado por vía intravenosa³. De las tres etapas de este mecanismo en cuanto a origen, translado y aterrizaje, el último es congruente con el estudio que se presenta y el hecho de que hubiese ausencia de infecciones en n=154 es indicativo del efecto normalizador del tejido/microambiente alterado por la cirugía (retorno a los morfoespacios competentes en multiescala = retorno a la salud del hospedero) y de la importancia, no solamente en disminuir la incidencia de las infecciones nosocomiales y el menor uso de antibióticos, sino en mejorar el trauma quirúrgico propriamente, el cual pasa del todo subestimado y no es tomado en cuenta⁴. Eso permite captar la ventana de la inmunidad constitutiva innata (Zona Goldilocks) y de un desenlace contrastante a la cicatrización con fibrosis y que evita a transcender hacia la inmunidad adaptativa y sus desventajas. Por tanto, el método de control de tejido/microambiente es un avance preferencial que simplifica la evolución posoperatoria y repercute muy positivamente en acortar las estancias hospitalarias y en el manejo de casos críticos. 

En cuanto al origen metastásico de la infección del sitio quirúrgico, hay evidencia en un estudio en ratones de Hyoju et al. (2022), en el cual mediante la estabilización de la microbiota intestinal con un polímero rico en fosfatos Pi-PEG en el agua bebida demuestra que, aún en condiciones desfavorables como la dieta occidental (WD pssi) y la administración de antibióticos, la infecciones en el sitio quirúrgico son menos frecuentes. La contaminación directa de la incisión quirúrgica en ratones que consumieron una dieta regular, mostró reiteradamente un nivel de infección insignificante. Mediante el conocido y altamente conservado mecanismo universal de adquisión y regulación de fosfatos pstS-PhoB (psts=capta fosfatos, PhoB=regula fosfatos), las bacterias patógenas se tornan insensibles a la señalización entrante virulenta en el caso de abundancia de fosfatos. En el caso opuesto, las bacterias se sensibilizan a la señalización de virulencia (invasión, subversión) y mediante la detección en quorum atacan al tejido/microambiente en la profundidad de las fuentes intracelulares (ATP,DNApssi), para surtirse de fosfatos. Durante la cirugía la liberación de fosfatotoninas aumenta la excreción renal de fosfatos y empobrece de fosfatos a la mucosa intestinal, lo que agudiza la carencia de fosfatos y se establece un estado de estrés sin que varíe el nivel de fosfato en el suero sanguíneo⁵. Esto refuerza el mecanismo de Caballo de Troya y el origen intestinal de las infecciones del sitio quirúrgico. En la práctica, desde hace >una década cohortes con numerosos pacientes, han comparado la percentual de infección entre pacientes quirúrgicos y no-quirúrgicos, siendo mucho mayor y más letales en los primeros⁶. La significación estadística de lo anterior siguió siendo válida entre las cohortes, aun cuando se ajustó el cálculo para la existencia de co-morbilidades, siendo la incidencia mayor en los pacientes quirúrgicos a pesar de tener estos menos co-morbilidades⁷. Los datos más recientes de la CDC (National Healthcare Safety Network) 2023, muestran una tasa estandarizada de infección para todas las intervenciones quirúrgicas en aumento de un 2% respecto de los años precedentes. Las infecciones del sitio quirúrgico representan ± 20% de las infecciones nosocomiales, pero se asocian de 2 a 11 veces con mayor mortalidad, de manera que el 75% de las muertes causadas por infecciones nosocomiales son imputables a la infección del sitio quirúrgico^8,9. Sumadas esas fatalidades amontan a más muertes por año que las muertes por cáncer, pero no figura el dato en las estadísticas oficiales^10,11. En contraste, las infecciones nosocomiales han disminuido en las últimas décadas, pero no así las infecciones del sitio quirúrgico¹².

Incidencia de la infección en el sitio quirúrgico

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En Costa Rica la CCSS no hace pública la información sobre infecciones del sitio quirúrgico, pero una búsqueda sobre el tema Infección del Sitio Quirúrgico en el SIBDI de la UCR, encontró una única tesis para calificar como especialista en ortopedia y traumatología y en la cual está disponible la siguiente información: .

.Tomado de:¹³

Si bien a regañadientes, por la puesta en duda de la teoría del origen exógeno, se comprende ahora por qué todo el andamiaje de vigilancia preventivo y de prevención farmacológica biocida, no logra eliminar este problema y que por la misma razón las tasas de incidencia en Costa Rica no pueden ser disímiles a las de la literatura internacional; la tabla que se muestra parece congruente con esta afirmación. También la tasa de mortalidad reportada en la tesis por infecciones asociadas a la atención en salud en los servicios de cirugía del Hospital Calderón Guardia de 19.7%, está dentro del rango esperado. No obstante, un reporte de una cohorte de 488 pacientes sin controles de cirugía electiva en el mismo hospital mostró una incidencia sorprendente de infección del sitio quirúrgico del 35.2% en el 2010¹⁴. Datos más recientes refuerzan las inferencias de los estudios precedentes citados. El estudio prospectivo Latin American Surgical Outcomes Study (LASOS) 2025 que comprendió 22632 pacientes con una edad media de 49,7 años, mostró comparativamente con Africa (ASOS) y los países desarrollados (NSQIP) lo siguiente:

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Tomado de:¹⁵

.La tasa de complicaciones quirúrgicas resultó ser 14.6% y de los cuales 1 de cada 7 falleció sin salir del hospital¹⁵. Este dato contrasta con la columna de la izquierda donde es posible notar la mortalidad por toda causa mucho menor y el aumento de mortalidad en la columna derecha por las complicaciones. Si bien las cifras son elocuentes, existe la debilidad de observación a 30 días sólo cuando el pacient@ permanecía hosítalizad@ y de la gran cantidad de cirugías menores (±50%) incluidas en el estudio que diluye la porcentual de incidencia. Si se toman en cuenta solamente las cirugías mayores, la tasa se duplicaría visto que son muy poco frecuentes las complicaciones en casos menores. El dato sería congruente con lo que se presenta en la referencia¹⁴. De todas maneras, son datos de preocupación respecto del estado del trauma quirúrgico en America Latina y los 3 hospitales costarricenses que participaron: Hospital de Upala, Hospital Max Peralta y Hospital Manuel Mora Valverde.

Datos comparativos de cirugías en Costa Rica

Cirugías 2024 CCSS	Tasa complicaciones LASOS	Casos complicados	Riesgo de muerte a 1 año según Fowler 457/1841 = 24.8%	Muertes quirúrgicas	Muertes por cáncer Registro Nacional de Tumores
191763	14.6%	27997	24.8%	6943	6000

El cuadro en esta sección en una extrapolación sobre el dato cierto de la estadística de la CCSS de cirugías en Costa Rica sin tomar en cuenta los incidencias que se recopilaron de tesis de la UCR y del proyecto LASOS, y tomando los datos de Fowler sobre un análisis riguroso de datos prospectivos. Se tomó la tasa de complicaciones de LASOS por ser la más favorable. Como resulta, en efecto las muertes por trauma quirúrgico superan a las muertes por cáncer como ha sido afirmado por otros.

El uso de Cubrisoft en heridas quirúrgicas aminora el trauma quirúrgico

La respuesta al estrés requiere de la interacción aferente sensorial del sistema nervioso, células T, reprogramación metabólica y mitocondrial y de señalización purinérgica central. El nervio vago es fundamental en determinar el balance entre el microambiente tópico dañado y las señales de seguridad vagal que provienen del cerebro y en emitir lejanas señales de seguridad que viajan al plexo celíaco y al nervio esplénico, a pesar de la escasa innervación colinérgica en y hacia el bazo. Pero mediante una neurona preganglionar esplácnica y luego una posganglionar simpatética en la contextura del plexo celíaco, se logra la conexión física adrenérgica. Sin embargo, la sola estimulación del nervio esplénico (fibras noradrenérgicas) que se proyecta al bazo no activa potenciales liberadores de acetilcolina. Es la liberación de norepinefrina de las terminaciones adrenérgicas en el bazo que activa, en las células T cercanas a las terminaciones del nervio esplénico y en los linfonodos, a los receptores adrenérgicos de estas células T. Estas expresan la enzima colinacetiltransferasa (ChAT) para inducir finalmente la producción de acetilcolina. A su vez, esta activa a los receptores nicotínicos acetilcolina 7α (nAchR7α) expresados en los macrófagos y en las células dendríticas, lo que inhibe la dominante producción del factor de necrosis tumoral (TNFpssi) y el grupo B1 de proteínas de alta movilidad (HMGB1), típica del bazo¹⁶. Son los linfocitos sintetizadores de acetilcolina los que proveen un puente no-neuronal para completar el sendero que conecta funcionalmente al nervio vago con el bazo. De esta manera, se crea un marcado microambiente neuro-inmune antiinflamatorio y de resolución (mediadores lipídicos de resolución SPMs pssi). O sea, el sendero colinérgico antiinflamatorio (CAP pssi), que genera el sentido de seguridad, y el cual, si bien es subconsciente (neurocepción), es cuantificable mediante la arritmia respiratoria sinusal y la variabilidad entre latidos del ritmo cardíaco, advertible por otros aún si el cliente no gustara manifestar su estado de bienestar (escuchado en la voz prosódica y visto en el relucir de los ojos); más es garantía de salugénesis¹⁷.

Síntomas de ansiedad, pensamientos obsesivos, hipervigilancia, temor secundario a una lesión, están relacionados con una inhibición antiinflamatoria vagal deficiente; demostrado experimentalmente por denervación vagal o del nervio esplénico, o privación de los receptores nicotínicos acetilcolina 7α (nAchR7α), o por antagonismo, y por la repercusión final en el peso de enfermedad. La inseguridad en estas situaciones es debida a la respuesta corporal integral al estrés que acaece por defecto (estereotipada), es de origen atávico conservado y solamente logra ser inhibida por las señales centrales que emanan desde la corteza pre-frontal y se difunden mediante la prevalencia de un tono vagal equilibrado y la función autonómica dual del bazo (norepinefrina que libera acetilcolina) o teoría di-sináptica de Tracey. A lo anterior, valga acotar que descubrimientos posteriores por Guyot et al. establecieron que el nervio esplénico también está compuesto por una minoría de fibras colinérgicas las cuales inervan la región apical de bazo. El hallazgo confirmó la existencia de una conexión del vago aferente con el bazo que apunta a los receptores adrenérgicos β2, si bien prescinde de las células T Chat+ y de los receptores nicotínicos acetilcolina 7α (nAchR7α); hecho que intuyó una composición anatómica vagal mixta (aferente/eferente), que conecta río abajo con el nervio esplénico. En lo práctico, la evidencia favorece la predominancia de la vía di-sináptica (ver figura siguiente) y la cual se sustenta en la clínica por la eficacia de la estimulación vagal¹⁸ y el clarísimo dominio de la inflamación por Cubrisoft.

La reducida transcripción del NFkB que se produce con la estimulación colinérgica de nAchR7α y que conduce a menor secreción de TNF-α y HMGB1, también ha sido identificada en queratinocitos y junto con activación endotelial, la cual limita el aflujo de neutrófilos desde la microvasculatura dérmica¹⁹. Dicho hallazgo explica los efectos antiinflamatorios y de sentido de seguridad, que se obtienen con el uso de Cubrisoft y que participan en disminuir el trauma quirúrgico. En este caso la relación de un estímulo somatosensorial que genera respuestas inmunitarias ha sido identificada a nivel de los nociceptores Nav1.8 que crecen dentro del tejido lesionado y mediante la secreción peptidérgica del péptido calciotonina relacionado con genes (CGRP pssi) y la expresión de la proteína de la matriz extracelular transpondina-1(TSP-1 pssi), disminuye el reclutamiento y aumenta el aclaramiento (eferocitosis) sobre neutrófilos, y sobre monocitos y macrófagos, polariza a un perfil reparador²⁰. Es decir, existe un nivel de acción tópico inmediato (peptidérgico) sin descartar al mismo tiempo el involucramiento del reflejo inflamatorio, con sus óptimos beneficios, por el sentido de seguridad y la contribución de la inervación colinérgica, arriba descritos.

Si bien en la cirugía la respuesta invariablemente está relacionado con una lesión tópica, también en otros escenarios puede ser desencadenado por causas no físicas. Sentirse seguro ante un reto, invariablemente es sinónimo de un ambiente físico de sanación²¹.

La seguridad vagal es semejante a la abolición de la sensación de cargar con una herida que deja Cubrisoft luego de su aplicación, la cual perdura hasta la siguiente aplicación y que se acompaña a analgesia. Este efecto es de gran valor en casos de un sistema autonómico fuertemente desregulado, en vista de la dificultad de aplacar el trastorno por vía cognitiva (recuerdos positivos y/o socializar) y encaminar el sujeto a un microambiente de resolución. En etos casos el atavismo predomina jerárquicamente sobre el componente cortical más joven, mecanismo llamado disolución²². Pero además del efecto cicatricial que el producto tiene sobre la herida propiamente, Cubrisoft estimula el balance vagal con la abolición de la sensación de estar herid@ y el/la pacient@ se siente segur@.

Existe similitud entre los primeros resultados que se han registrado del uso en humanos con Cubrisoft y los que se obtienen por estimulación eléctrica transauricular en el pos-operatorio para estimular el nervio vago en mejorar el ileo pos-operatorio²³, el dolor pos-operatorio perineal²⁴ y la fibrilación auricular pos-operatoria²⁵, con el efecto de sentido de seguridad y control del dolor que posee Cubrisoft. 

Todos los estudios mostraron resultados positivos respecto de los controles y en acortar la estancia hospitalaria. La figura muestra los resultados de la menor incidencia de fibrilación auricular pos-operatoria. Mientras que la evidencia pre-clínica ha sido virtualmente unánime en mejorar los resultados de modelos de isquemia/relerfusión con evidente citoprotección, antiinflamación y prevención de muerte celular y donde sobresale la señalización 7α (nAchR7α) como mecanismo clave²⁶.

Es por esta razón que el período posoperatorio se facilita y se acorta con Cubrisoft. Este novedoso control del sitio quirúrgico y del tono vagal, muy probablemente reduciría la estancia hospitalaria de los pacientes quirúrgicos y disminuiría la mortalidad por trauma quirúrgico. Todo esto sin las complicaciones de la modulación autonómica eléctrica y sin problemas de aplicación. Cubrisoft no causa efectos secundarios. 

Control de tejido/microambiente

En cuanto al método preferible para mejorar la situación según el nuevo conocimiento, a pesar que es asaz relevante la repercusión sistémica que el enfoque intervención tópica intestinal puede tener para el tratamiento de casos críticos, más allende y ventajoso sería sacar provecho de las enormes ventajas que se dan por la inducción de la inmunidad innata constitutiva con la metodología de control de tejido/microambiente directamente en la herida y la repercusión sistémica arriba expuesta, cuyos beneficios ya son conocidos. En demasía, estos consisten en la modulación de la inflamación, la regulación del estrés de fosfatos, la disminución del trauma quirúrgico, la drástica reducción en el uso de antibióticos y analgésicos, más la mirable probabilidad de inducir la paligenosis.

Conclusión

Finalmente, existe suficiente evidencia para afirmar que las muertes por trauma quirúrgico no son consideradas por lo que verdaderamente son; es decir una respuesta a la pérdida de homeostasis que, por sí misma, ya es un reto formidable y que conlleva mortalidad, pero que agravada por la infección del sitio quirúrgico (la más frecuente de las complicaciones) se convierte en un estado de morbilidad desequilibrado dominado por una retroalimentación nefasta de avance positivo que conduce en 2 a 11 veces, a mayor letalidad^8,9,10. En conjunto el problema ha alcanzado proporciones epidémicas^8,9, por lo que es hora de que se le tome en serio y que las nuevas intervenciones que se describen en esta entrega sean incorporadas a la práctica quirúrgica corriente, para así incrementar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos.

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