¿Por qué las heridas quirúrgicas deben ser tratadas con Cubrisoft?
Enfoque actualizado sobre la etiopatogenia de las infecciones del sitio quirúrgico
Hallazgos recientes sobre el origen metastásico microbiano de la flora intestinal en la infección del sitio quirúrgico, parecen confirmar que la metodología de control tejido/microambiente (Cubrisoft) es la clave para reducir drásticamente esta complicación. Si bien los esfuerzos realizados por disminuir la incidencia de las infecciones del sitio quirúrgico han tenido un beneficio parcial mediante la reducción de la magnitud de la herida quirúrgica y el tiempo de la intervención, por la adopción de las intervenciones endoscópicas, la incidencia de complicación en la apendicectomía sigue siendo en pacientes seleccionados exclusivamente de estudios por escogencia aleatoria durante un período entre el 2002 y 2022, un 6.2%, pero sin seguimiento a 30 días1. Esta perseverancia en las infecciones del sitio quirúrgico no es proporcional a lo que se ha pretendido conseguir con los procedimientos mínimamente invasivos y el costoso esfuerzo de la asepsis estricta durante el procedimiento quirúrgico. Por más pequeña que se quiera reducir la herida y más limpia la cirugía, es siempre un trauma quirúrgico. Pero nuevos hallazgos parecen haber abierto esperanza en el control de este problema nosocomial. El recientemente descubierto origen remoto, y no la creencia de contaminación exógena directa del sitio quirúrgico, es esclarecedor. El intestino se ha identficado sorprendentemente como un reservorio del S. aureus (cepas patogénicas en compartimentación espacial en las criptas instestinales) y el 20% de la población humana se identifica como portadores. Si bien el S. aureus es fagocitado por los neutrófilos que patrullan la barreba epitelial, este ha desarrollado la abilidad de permanecer latente en el seno del fagosoma del neutrófilo y por tanto detener la fagocitosis. Esto le permite pasar inadvertido por el hospedero una vez que el neutrófilo retorne a la circulación sanguínea. La cooperación inter-reino parece tolerar esa táctica evasiva mientras permanece en circulación. Por ese medio el S. aureus llega intacto a focos de pérdida de homeostasis que atraen neutrófilos y donde se ha demostrado que el fagosoma descarga su fardo bacteriano y logra causar infecciones clínicamente relevantes; denominado en el 2018 por Krezalek et al., mecanismo tipo Caballo de Troya2. Lo anterior fue corroborado en el 2020 por Zhu et al. quienes demostraron que S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA) pueden ser recuperados de los neutrófilos e inducidos a replicarse en cultivo, o los neutrófilos que han fagocitado MRSAs de origen intestinal (identificados por bioluminiscencia) cuando son inyectados en ratas por vía intravenosa, producen infección en prótesis injertadas y no cuando el MRSA solo, es inyectado por vía intravenosa3. De las tres etapas de este mecanismo en cuanto a origen, translado y aterrizaje, el último es congruente con el estudio que se presenta y el hecho de que hubiese ausencia de infecciones en n=154 es indicativo del efecto normalizador del tejido/microambiente alterado por la cirugía (retorno a los morfoespacios competentes en multiescala = retorno a la salud del hospedero) y de la importancia, no solamente en disminuir la incidencia de las infecciones nosocomiales y el menor uso de antibióticos, sino en mejorar el trauma quirúrgico propriamente, el cual pasa del todo subestimado y no es tomado en cuenta4. Eso permite captar la ventana de la inmunidad constitutiva innata (Zona Goldilocks) y de un desenlace contrastante a la cicatrización con fibrosis y que evita a transcender hacia la inmunidad adaptativa y sus desventajas. Por tanto, el método de control de tejido/microambiente es un avance preferencial que simplifica la evolución posoperatoria y repercute muy positivamente en acortar las estancias hospitalarias y en el manejo de casos críticos.
En cuanto al origen metastásico de la infección del sitio quirúrgico, hay evidencia en un estudio en ratones de Hyoju et al. (2022), en el cual mediante la estabilización de la microbiota intestinal con un polímero rico en fosfatos Pi-PEG en el agua bebida demuestra que, aún en condiciones desfavorables como la dieta occidental (WD pssi) y la administración de antibióticos, la infecciones en el sitio quirúrgico son menos frecuentes. La contaminación directa de la incisión quirúrgica en ratones que consumieron una dieta regular, mostró reiteradamente un nivel de infección insignificante. Mediante el conocido y altamente conservado mecanismo universal de adquisión y regulación de fosfatos pstS-PhoB (psts=capta fosfatos, PhoB=regula fosfatos), las bacterias patógenas se tornan insensibles a la señalización entrante virulenta en el caso de abundancia de fosfatos. En el caso opuesto, las bacterias se sensibilizan a la señalización de virulencia (invasión, subversión) y mediante la detección en quorum atacan al tejido/microambiente en la profundidad de las fuentes intracelulares (ATP,DNApssi), para surtirse de fosfatos. Durante la cirugía la liberación de fosfatotoninas aumenta la excreción renal de fosfatos y empobrece de fosfatos a la mucosa intestinal, lo que agudiza la carencia de fosfatos y se establece un estado de estrés sin que varíe el nivel de fosfato en el suero sanguíneo5. Esto refuerza el mecanismo de Caballo de Troya y el origen intestinal de las infecciones del sitio quirúrgico. En la práctica, desde hace >una década cohortes con numerosos pacientes, han comparado la percentual de infección entre pacientes quirúrgicos y no-quirúrgicos, siendo mucho mayor y más letales en los primeros6. La significación estadística de lo anterior siguió siendo válida entre las cohortes, aun cuando se ajustó el cálculo para la existencia de co-morbilidades, siendo la incidencia mayor en los pacientes quirúrgicos a pesar de tener estos menos co-morbilidades7. Los datos más recientes de la CDC (National Healthcare Safety Network) 2023, muestran una tasa estandarizada de infección para todas las intervenciones quirúrgicas en aumento de un 2% respecto de los años precedentes. Las infecciones del sitio quirúrgico representan ± 20% de las infecciones nosocomiales, pero se asocian de 2 a 11 veces con mayor mortalidad, de manera que el 75% de las muertes causadas por infecciones nosocomiales son imputables a la infección del sitio quirúrgico8,9. Sumadas esas fatalidades amontan a más muertes por año que las muertes por cáncer, pero no figura el dato en las estadísticas oficiales10,11. En contraste, las infecciones nosocomiales han disminuido en las últimas décadas, pero no así las infecciones del sitio quirúrgico12.
incidencia de la infección en el sitio quirúrgico
En Costa Rica la CCSS no hace pública la información sobre infecciones del sitio quirúrgico, pero una búsqueda sobre el tema Infección del Sitio Quirúrgico en el SIBDI de la UCR, encontró una única tesis para calificar como especialista en ortopedia y traumatología y en la cual está disponible la siguiente información: 
Tomado de:13
Si bien a regañadientes, por la puesta en duda de la teoría del origen exógeno, se comprende ahora por qué todo el andamiaje de vigilancia preventivo y de prevención farmacológica biocida, no logra eliminar este problema y que por la misma razón las tasas de incidencia en Costa Rica no pueden ser disímiles a las de la literatura internacional; la tabla que se muestra parece congruente con esta afirmación. También la tasa de mortalidad reportada en la tesis por infecciones asociadas a la atención en salud en los servicios de cirugía del Hospital Calderón Guardia de 19.7%, está dentro del rango esperado. No obstante, un reporte de una cohorte de 488 pacientes sin controles de cirugía electiva en el mismo hospital mostró una incidencia sorprendente de infección del sitio quirúrgico del 35.2% en el 201014. Datos más recientes refuerzan las inferencias de los estudios precedentes citados. El estudio prospectivo Latin American Surgical Outcomes Study (LASOS) 2025 que comprendió 22632 pacientes con una edad media de 49,7 años, mostró comparativamente con Africa (ASOS) y los países desarrollados (NSQIP) lo siguiente:
Tomado de:15
La tasa de complicaciones quirúrgicas resultó ser 14.6% y de los cuales 1 de cada 7 falleció sin salir del hospital15. Este dato contrasta con la columna de la izquierda donde es posible notar la mortalidad por toda causa mucho menor y el aumento de mortalidad en la columna derecha por las complicaciones. Si bien las cifras son elocuentes, existe la debilidad de observación a 30 días sólo cuando el pacient@ permanecía hosítalizad@ y de la gran cantidad de cirugías menores (±50%) incluidas en el estudio que diluye la porcentual de incidencia. Si se toman en cuenta solamente las cirugías mayores, la tasa se duplicaría visto que son muy poco frecuentes las complicaciones en casos menores. El dato sería congruente con lo que se presenta en la referencia14. De todas maneras, son datos de preocupación respecto del estado del trauma quirúrgico en America Latina y los 3 hospitales costarricenses que participaron: Hospital de Upala, Hospital Max Peralta y Hospital Manuel Mora Valverde.
Datos comparativos de cirugías en Costa Rica
| Cirugías 2024 CCSS | Tasa complicaciones LASOS | Casos complicados |
Riesgo de muerte a 1 año según Fowler 457/1841 = 24.8% |
Muertes quirúrgicas | Muertes por cáncer Registro Nacional de Tumores |
|---|---|---|---|---|---|
| 191763 | 14.6% | 27997 | 24.8% | 6943 | 6000 |
El cuadro en esta sección en una extrapolación sobre el dato cierto de la estadística de la CCSS de cirugías en Costa Rica sin tomar en cuenta los incidencias que se recopilaron de tesis de la UCR y del proyecto LASOS, y tomando los datos de Fowler sobre un análisis riguroso de datos prospectivos. Se tomó la tasa de complicaciones de LASOS spor ser la más favorable. Como resulta, en efecto las muertes por trauma quirúrgico superan a las muertes por cáncer como ha sido afirmado por otros..
Control de tejido/microambiente
En cuanto al método preferible para mejorar la situación según el nuevo conocimiento, a pesar que es asaz relevante la repercusión sistémica que el enfoqude intervención tópica intestinal puede tener para el tratamiento de casos críticos, más allende y ventajoso sería sacar provecho de las enormes ventajas que se dan por la inducción de la Zona Goldilocks con la metodología de control de tejido/microambiente directamente en la herida y cuyos beneficios ya son conocidos. En demasía, estos consisten en la modulación de la inflamación, la regulación del estrés de fosfatos, la disminución del trauma quirúrgico, la drástica reducción en el uso de antibióticos y analgésicos, más la mirable probabilidad de inducir la paligenosis.
Conclusión
Finalmente, existe suficiente evidencia para afirmar que las muertes por trauma quirúrgico no son consideradas por lo que verdaderamente son; es decir una respuesta a la pérdida de homeostasis que, por sí misma, ya es un reto formidable y que conlleva mortalidad, pero que agravada por la infección del sitio quirúrgico (la más frecuente de las complicaciones) se convierte en un estado de morbilidad desequilibrado dominado por una retroalimentación nefasta de avance positivo que conduce en 2 a 11 veces, a mayor letalidad8,9,10. En conjunto el problema ha alcanzado proporciones epidémicas8,9, por lo que es hora de que se le tome en serio y que las nuevas intervenciones que se describen en esta entrega sean incorporadas a la práctica quirúrgica corriente, para así incrementar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos.
Referencias
1. Köhler Franziska, Reese Lena, Kastner Carolin, Hendricks Anne. Frontiers \ Surgical Site Infection Following Single-Port Appendectomy: A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis. Frontiers in Surgery
2. Krezalek Monika A, Alverdy John C. The Role of the Gut Microbiome on the Development of Surgical Site Infections. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2023; 36(2):133–137.
3. Zhu Hongyi, Jin Hanqiang, Zhang Changqing. Intestinal methicillin-resistant Staphylococcus aureus causes prosthetic infection via ‘Trojan Horse’ mechanism: Evidence from a rat model. Bone & Joint Research 2020; 9(4):152–161
4. Feoli-Tufi, E., & Montalbert-Smith, C. (2001). Estudio de Heridas Quirúrgicas Abdominales. Zenodo. https://doi.org/10.5281/zenodo.14829083
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13. Salazar Villanea Roberto 2019. Prevención de Infecciones del Sitio Quirútgico. Universidad de Costa Rica. https://repositorio.sibdi.ucr.ac.cr/items/364140c3-9552-414c-8b37-4391b5ce0dc4/full
14. Guevara-Rodríguez Moraima, Romero-Zúñiga Juan José. Factores asociados a la infección hospitalaria de la herida operatoria en pacientes de cirugía limpia electiva en el Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” de Costa Rica. Acta Medica Costarricense 2010; 52(3).
15. Alvarez Adrian, Bagshaw Sean, Biccard Bruce. Patient outcomes after surgery in 17 Latin American countries (LASOS): A 7 day prospective cohort study. The Lancet 2025; 13(4):e635–645.